El "modelo" de salud en Chile

Hace tiempo que tenía ganas de escribir esto, pero necesité leer la columna de Matias Goyenechea para decidirme a hacerlo. No es nada en contra de esta columna, pero he leído varias similares y si bien concuerdo plenamente en el diagnóstico y muchas veces en las soluciones planteadas; los argumentos que esgrimen están profundamente marcados por una ideología política que lamentablemente le restan peso y credibilidad. 

Con esto, quiero decir que el diagnóstico es acertado, el modelo de salud en Chile es insostenible, es desigual, promueve la segregación social y acrecienta la diferencia entre el Chile de los que más tienen y el del resto. Pero, ¿por qué pasa esto y en qué se ve reflejado? La respuesta es muy distinta a lo que se dice habitualmente. 

Comencemos el análisis con la siguiente frase (cito a la columna previamente mencionada):

“Otro elemento escandaloso es la distribución del gasto de bolsillo (gasto directo de las familias en salud). Este gasto en el sistema de Isapres es de 1% del PIB; en el caso de los afiliados a Fonasa, el gasto de las familias es de un 1,8% del PIB. Esto hay que comprenderlo tomando en cuenta que los más desposeídos están en Fonasa; sin embargo, lo que ellos deben desembolsar en salud es mayor de lo que deben pagar los ricos.”

Bastante efectista la frase, ¿cómo es posible que los “ricos” paguen menos que los pobres? Esto no tiene nada que ver con los problemas del modelo de salud en Chile. En la misma columna se señala que los afiliados a Fonasa representan más del 72% de la población. Entonces, ¿no es lógico acaso que el gasto del 72% sea mayor al gasto del 28% restante? Lo que se describe aquí es cierto para cualquier bien (con la excepción de los bienes de lujo a los cuales sólo los “ricos” tienen acceso). Sin tener datos oficiales al respecto, me atrevería a decir con toda confianza que lo que gastan los pobres en Chile en pan, es más que lo que gastan los ricos medido como porcentaje del PIB del país. Es solo un problema de volumen. 

La segunda frase engañosa es la siguiente: “(...)el sistema privado, tiende a generar efectos contrarios a estos principios, dado que sus incentivos están puestos a realizar más acciones de salud, sin importar que estas acciones sean innecesarias”. Una vez más, frase efectista que no tiene ningún soporte real. Las clínicas privadas en Chile no muestran tasas de prestaciones mayores a los hospitales públicos, es más, muchos indicadores de gestión (si no son todos) son mejores en éstas. Si la frase fuera cierta, existiría una diferencia en los indicadores de actividad de clínicas sin fines de lucro, como la Clínica Alemana, y el resto; cosa que tampoco es cierto.   

Para entender los problemas del modelo de salud, es necesario tener en cuenta la primera lección de “Organización Industrial” que uno aprende: “LA ESTRUCTURA, DEFINE EL COMPORTAMIENTO”. En el modelo actual, las Isapres funcionan como aseguradoras de salud, y como todo asegurador, sus ingresos dependen de la prima de riesgo que sus asegurados estén dispuestos a pagar. La gestión sobre esa prima la realizan todas las aseguradoras del mundo, en todos los campos posibles. Si tengo menos de 25 años, mi seguro del auto es más caro, si soy paracaidísta o bombero, mi seguro de vida también lo es. Que las Isapres lo hagan con las personas más propensas a incurrir en gastos de salud, es el comportamiento lógico que se deriva de la estructura en la cual participan. Si no lo hicieran, no serían viables. Y hasta la fecha, no he visto ninguna demostración de que la tabla de factores que ocupan esté equivocada (más allá de que haya sido declarada anticonstitucional). 

¿Es justa? No lo sé. ¿Está bien calculada? Tampoco (no tengo los datos de las Isapres como para calcularla, pero tiendo a pensar que ellos hicieron bien el cálculo). Pero lo que es injusto es atacar a las Isapres por actuar de la manera en que el modelo les dicta actuar.  

Uno de los grandes problemas del “modelo”, del cual sorprendentemente nunca he leído, es que las Clínicas están autorizadas por ley a discriminar a sus pacientes. ¿Cómo lo hacen? Cobrando aranceles diferenciados dependiendo de la previsión del mismo. Que, como ya vimos, corresponde al seguro de salud que cada paciente haya contratado. No solo esto es aberrante desde el punto de vista de la libre competencia y los derechos de los pacientes, sino que además genera los incentivos perfectos para una integración vertical entre aseguradores de salud y prestadores de servicios. ¿Por qué? El gasto de las Isapres está determinado por las tarifas de los servicios médicos a los cuales tienen acceso sus clientes. Como el sistema permite la discriminación de pacientes, esos valores no son impuestos a las Isapres por parte de las clínicas, sino que son acordados en una negociación entre cada Clínica y asegurador de salud. Una vez más, analizando la estructura, el comportamiento lógico es tender a la asociación entre prestador y asegurador. ¿Es culpa de las Clínicas o de las Isapres actuar de esta manera? No, es simplemente la manera en que deben actuar si quieren optimizar sus recursos. 

Por otro lado, tenemos un sistema de financiamiento no solidario, una oferta de salud pública casi inexistente y políticas en el área que no contribuyen en nada (como el plan AUGE-GES).

Desde mi punto de vista, la solución debiera pasar por:

1. Terminar con la discriminación de precios que las clínicas realizan actualmente.
2. Cambiar el sistema de financiamiento, hacia uno público y solidario, en donde las personas de mayores ingresos subvencionen a aquellos que menos tienen.
3. Cambiar el modelo de financiamiento y administración de los hospitales públicos en Chile, profesionalizándolos e instaurando incentivos correctos.  
4. Redefinir el modelo de cobertura de la MLE (Modalidad Libre Elección) de Fonasa.

Creo que un análisis objetivo tiene más peso para demostrar las deficiencias del actual modelo y no genera las divisiones que las ideologías políticas tienden a provocar. Sin estas divisiones, debiera ser más fácil llegar a acuerdos y avanzar en un tema en el que hay mucho por hacer.